人のミスは仕組みで解決！【沖縄こどもの国の猿脱走から考える】

２〜３日、沖縄では「猿」が話題です！
６月２７日に沖縄市にある「沖縄こどもの国」から１４匹の猿が脱走しました！

１４匹を捕獲するまでは臨時休園とのことでしたが本日２９日に
職員、警察、消防、市職員など１００名体制で全て捕獲したとのことです。

今回は人的ミスが原因で猿が脱走してしまったそうです。
ですがこれを単純に担当職員の責任にしてしまうと今後も同じことが起きます！

実際に過去にも「ライオン」、「ツキノワグマ」などが脱走しています。
このような事案からしっかりと組織として運営を見直す必要があります。

・人の責任にしてはいけない
・組織として仕組み化する
・個人でも仕組みを考える
・まとめ

脱走の原因は担当者の「カギの締め忘れ」です。
担当者は周りから責められているのではないかと思います。

ですがこれは本当に個人の問題でしょうか？
私は個人の問題ではないと考えています。

皆さんも何か忘れたり、ミスしたりしませんか？
人間は忘れたり、ミスしたりする生き物です。
もちろん私も忘れたり、ミスしたりします。

それはなぜか？！
人間にはキャパシティがあります。
例えば仕事が増え続けると一人では処理できなくなります。
これは誰でも起こりえます。

大量な仕事をこなしている人は一人で処理できないことを理解しています。
理解することでうまく回すための仕組みを作っています。

今回のような事案を個人の責任にすると同じことがまた起きますし
その人のモチベーション低下などにも影響します。

結果、組織としてミスが起こりやすい状況になり負の連鎖になります。
今回のような事案を作らないためにも組織として仕組みが要求されます。

「こどもの国」では過去にも脱走事件が何回か起きています。
「ライオン」が脱走したときには園内で射殺をしているそうです。
なので今回の事案も組織として改善すべきです。

よくミスが起こる組織では以下のような状況になっています。

・仕組みはあるが実行されていない（組織内で認知されていない）
・そもそも仕組みがない

こどもの国ではどのような状況になっているか不明ですが
上記のどちらかになっていると思います。
組織の仕組みとしては以下のようなことがあります。

チェックリスト

チェックリストを作ることで確認漏れをなくします。
車の車検などでもチェックすべき項目が決まっているのでチェックリストを使っています。

ツーマンセル

一人だとどうしても忘れてしまいます。
だから二人一組で作業をします。
IT系では「作業した人」と「チェックする人」を分けることが多いです。
作業した人は自分の作業に間違いはないと思ってしまいます。
全く別の人がチェックすることで間違いを防ぐことができます。

アラート

作業が実施されていない場合に何らかのアラートを出します。
車のシートベルトが良い例です。
シートベルトを締めていないとアラートがでます。

簡単な仕組みの例を挙げました。
今回のこどもの国ではチェックリスト、ツーマンセルが有効的です。
ですが人手不足によりツーマンセルを組めないこともあると思います。

その場合はカギ自体の仕組みを変えるなどの対応もあります。
最近ではカギが施錠されていない場合、音で通知するものもあります。

このように組織としてどう防ぐか？！
ということを考えることが重要です。

組織での仕組みの必要性も重要ですが、個人でも考えることも必要です。
よく忘れたり、ミスする人は何が原因だったかということをあまり考えない方が多いです。
なので同じミスを何回も繰り返します。

以下の記事ではタスクや仕事を忘れない方法もご紹介しています。

個人でも原因を考え、同じことを起こさせないための仕組みを考えることが大事です。

今回は猿脱走事案から組織としての仕組み化の重要性をまとめました。
今回のようなミスを個人の責任にすることは非常に簡単です。
ですがそれでは同じミスを繰り返します。

同じミスを繰り返すとお客様など関わっている人からの信頼を失います。
なのでしっかりと組織として考え対応することが重要です。